Clasificación de las lesiones musculares: una visión más clara
Por Lic. Santiago Demarchi
Durante décadas, las lesiones musculares se describieron mediante una clasificación sencilla en tres grados. Una lesión grado I representaba un daño leve, el grado II una rotura parcial y el grado III una rotura completa o prácticamente completa. Esta clasificación tuvo valor histórico porque permitió ordenar lesiones muy heterogéneas dentro de categorías comprensibles. Sin embargo, el desarrollo de la resonancia magnética, la ecografía musculoesquelética y, sobre todo, un conocimiento más preciso de la arquitectura muscular y del tejido conectivo asociado mostró una limitación fundamental: la cantidad de tejido lesionado no es suficiente para comprender una lesión muscular. Pollock et al. (2014) señalaron precisamente que los sistemas tradicionales de tres grados presentan limitaciones en su precisión diagnóstica y en la información pronóstica que ofrecen.
Por esta razón, más que considerar que los grados I, II y III son incorrectos, resulta más apropiado afirmar que han quedado insuficientes como sistema único de clasificación. Una lesión muscular no puede interpretarse adecuadamente solamente por su tamaño. Dos lesiones de dimensiones similares pueden comprometer estructuras diferentes, producir consecuencias funcionales distintas y requerir procesos de rehabilitación diferentes. El músculo afectado, su arquitectura, la localización de la lesión, su relación con el tejido conectivo, el mecanismo lesional y las demandas deportivas posteriores modifican sustancialmente la interpretación clínica.
El Consenso de Múnich, la British Athletics Muscle Injury Classification —BAMIC— y el modelo histoarquitectónico desarrollado por Balius y colaboradores representan diferentes intentos de resolver este problema. No necesariamente deben entenderse como clasificaciones que compiten entre sí. Por el contrario, pueden ser utilizadas como diferentes niveles de análisis de una misma lesión. Múnich ayuda principalmente a comprender qué tipo de lesión ha ocurrido y si existe o no daño estructural; BAMIC incorpora de manera sistemática la severidad y la localización anatómica observada en resonancia magnética; y Balius profundiza en qué componente de la arquitectura mioconectiva está comprometido. Integradas, permiten construir una descripción mucho más precisa del problema.
Uno de los principales aportes del Consenso de Múnich de Mueller-Wohlfahrt et al. (2013) fue cuestionar la utilización indiscriminada de términos como strain, contractura, tirón, distensión o desgarro. Los autores propusieron una terminología destinada a diferenciar los trastornos musculares en los que no se identifica daño estructural macroscópico de aquellos en los que existe una lesión estructural propiamente dicha.
Los trastornos musculares funcionales corresponden a los tipos 1 y 2. El tipo 1 comprende los trastornos relacionados con sobreesfuerzo, diferenciando aquellos inducidos por fatiga y el dolor muscular de aparición tardía. El tipo 2 incluye alteraciones de origen neuromuscular. En estas situaciones el deportista puede presentar dolor, aumento del tono muscular, limitación funcional e incluso imposibilidad para continuar una actividad deportiva, pero sin evidencia de una rotura macroscópica de fibras musculares. Esta distinción tiene una enorme importancia clínica: la presencia de dolor y pérdida de función no demuestra por sí misma la existencia de daño estructural.
Las lesiones estructurales, por otra parte, corresponden fundamentalmente a los tipos 3 y 4. El tipo 3 comprende las roturas musculares parciales, subdivididas en lesiones menores y moderadas, mientras que el tipo 4 representa roturas subtotales o completas y avulsiones tendinosas. El consenso también diferencia las lesiones indirectas de las lesiones producidas por mecanismos directos, como las contusiones y las laceraciones.
El aporte de Múnich, por lo tanto, no consiste simplemente en reemplazar tres grados por cuatro tipos. Su importancia reside en introducir una primera pregunta clínica: ¿estamos realmente frente a una lesión estructural? Esta pregunta debe preceder a la discusión sobre el tamaño de la lesión.
Sin embargo, una vez identificada una lesión estructural aparece una segunda dificultad. Saber que existe una rotura parcial moderada todavía no nos dice exactamente dónde se produjo esa rotura dentro de la compleja arquitectura del músculo.
La clasificación de British Athletics publicada por Pollock et al. (2014) intenta resolver parte de este problema mediante un sistema basado fundamentalmente en los hallazgos de resonancia magnética. BAMIC establece grados de 0 a 4 según las características y extensión de la lesión, pero incorpora además una letra que informa sobre su localización. Esta combinación permite superar parcialmente la lógica puramente cuantitativa de los antiguos grados I, II y III.
El grado 0 corresponde a cuadros sin alteración estructural demostrable en resonancia; los grados 1 a 3 representan lesiones de magnitud creciente y el grado 4 una rotura completa. Pero el elemento especialmente interesante aparece con los sufijos. En BAMIC, a identifica lesiones miofasciales; b, lesiones musculotendinosas; y c, lesiones intratendinosas. Por ello, una lesión 2a y una lesión 2c pueden compartir un determinado grado de extensión, pero no representan el mismo problema anatómico.
Este punto es fundamental. El componente conectivo de un músculo no constituye simplemente un envoltorio pasivo. Participa en la organización arquitectónica y en la transmisión de fuerzas. Por ello, una lesión que alcanza una estructura tendinosa o aponeurótica intramuscular merece una interpretación diferente de una lesión localizada predominantemente en la periferia muscular.
BAMIC introduce así una idea que resulta central para la medicina deportiva contemporánea: la severidad de una lesión no puede definirse exclusivamente por sus dimensiones.
El trabajo de Balius y colaboradores profundiza todavía más esta transformación conceptual. Su propuesta parte de considerar que las clasificaciones anatómicas macroscópicas pueden ser insuficientes si no se considera el nivel de participación de la matriz extracelular. Los autores plantean incorporar criterios histoarquitectónicos a la descripción de las lesiones musculares.
Esta perspectiva obliga a modificar la imagen mental que muchas veces tenemos del músculo. El músculo esquelético no debería imaginarse como un conjunto de fibras contráctiles que terminan simplemente en un tendón. Las fibras musculares se encuentran íntimamente relacionadas con una compleja organización de matriz extracelular y tejido conectivo. Endomisio, perimisio, epimisio, aponeurosis y tendón participan en la organización estructural y en la transmisión de fuerzas dentro del sistema músculo-tendón.
Balius et al. utilizan el concepto de unión mioconectiva para describir las regiones en las que el componente muscular se relaciona con las diferentes estructuras conectivas. Desde esta perspectiva pueden reconocerse lesiones relacionadas con la unión miotendinosa y lesiones relacionadas con la unión miofascial. Además, la localización puede ser periférica o central/interna dependiendo de la arquitectura particular del músculo. En las lesiones relacionadas con la unión miotendinosa, el daño puede localizarse predominantemente en el componente muscular, en la propia interfaz miotendinosa o comprometer directamente el componente tendinoso o aponeurótico.
Esto significa que incluso la expresión “lesión miotendinosa” puede resultar demasiado general. Dos lesiones situadas en una región aparentemente similar pueden involucrar diferentes niveles de matriz extracelular. Precisamente, el modelo histoarquitectónico propone que el grado y el nivel de participación de la matriz extracelular deberían formar parte de la descripción de la lesión.
Los tres modelos pueden integrarse porque responden a preguntas parcialmente diferentes. Ante un deportista con dolor muscular agudo, el razonamiento debería comenzar estableciendo si se trata de un trastorno sin evidencia estructural o de una verdadera lesión estructural. En este punto, la terminología de Múnich resulta especialmente útil. Una vez demostrada una lesión estructural, necesitamos conocer su magnitud y distribución, para lo cual BAMIC aporta una descripción sistemática mediante resonancia magnética. Finalmente, el análisis histoarquitectónico permite profundizar en la estructura comprometida y establecer la relación de la lesión con el músculo, la unión miotendinosa, la aponeurosis, el tendón intramuscular, el epimisio o la fascia.
Por lo tanto, describir una lesión como “grado II” supone perder una enorme cantidad de información. Incluso describirla simplemente como “lesión del bíceps femoral” continúa siendo insuficiente. Una descripción clínicamente relevante debería considerar qué porción del bíceps femoral está lesionada, en qué región longitudinal se encuentra la lesión, cuál es su extensión, qué relación mantiene con las estructuras conectivas y si existe compromiso de un tendón o aponeurosis intramuscular.
Este razonamiento no pretende convertir cada diagnóstico en una descripción innecesariamente compleja. El objetivo es diferente: identificar aquellas características anatómicas y funcionales capaces de modificar nuestra interpretación de la lesión.
Un ejemplo particularmente ilustrativo es una lesión de la cabeza larga del bíceps femoral con compromiso de la unión distal en T. La región distal del bíceps femoral posee una arquitectura compleja en la que interactúan componentes musculotendinosos de las cabezas larga y corta. Las lesiones de esta región han sido descritas como una entidad particular y, en algunas series, se ha observado una elevada frecuencia de recurrencia. En una revisión de casos mediante RM de lesiones de la unión musculotendinosa distal en T, Brukner y colaboradores encontraron una recurrencia considerable, aunque estos datos específicos no deberían extrapolarse automáticamente a todas las lesiones de isquiotibiales.
Una lesión de la cabeza larga que alcance esta región no debería interpretarse solamente en función de cuántos centímetros de edema observamos. Debemos conocer si existe compromiso de la unión en T, qué componente está lesionado y si existe extensión hacia estructuras tendinosas. Además, la cabeza larga del bíceps femoral es biarticular y participa de manera importante en acciones de alta velocidad. Su comportamiento durante el sprint, especialmente bajo condiciones de gran demanda mecánica, convierte la recuperación de la exposición a altas velocidades en un componente relevante del proceso de rehabilitación. Por ello, la normalización del dolor durante ejercicios básicos no constituye por sí sola evidencia suficiente de recuperación para un deportista cuyo objetivo es volver a sprintar a máxima velocidad.
Consideremos ahora una lesión miotendinosa proximal del semimembranoso. Puede tener dimensiones similares en resonancia a una lesión del bíceps femoral, pero anatómica y funcionalmente representa un problema diferente. El semimembranoso presenta una organización arquitectónica particular, con una importante estructura aponeurótica y funciones que no son idénticas a las de la cabeza larga del bíceps femoral. El diagnóstico debe considerar la relación de la lesión con su unión miotendinosa proximal y el grado de participación del tejido conectivo. El hecho de que ambas lesiones pertenezcan al grupo de los isquiotibiales no justifica asumir que tendrán idéntico comportamiento biológico, pronóstico o progresión de cargas.
Una lesión miotendinosa periférica del sóleo plantea nuevamente un escenario distinto. El sóleo es un músculo profundo, monoarticular y con una arquitectura compleja. Está diseñado para producir grandes niveles de fuerza y posee una importante función durante la locomoción. Una lesión periférica relacionada con una de sus uniones miotendinosas debe interpretarse dentro de esa arquitectura. Durante la rehabilitación no bastará con recuperar una flexión plantar indolora: será necesario reconstruir progresivamente la capacidad del complejo para tolerar las magnitudes y tasas de carga necesarias durante la carrera y, posteriormente, durante las acciones específicas del deporte.
La lesión de la unión miotendinosa central del recto femoral constituye otro ejemplo de por qué la arquitectura importa. El recto femoral presenta una compleja organización interna relacionada con su tendón central. Balius y colaboradores utilizaron precisamente este tipo de arquitectura para explicar que una lesión central puede comprometer predominantemente el componente muscular, la interfaz miotendinosa o el propio tejido tendinoso. El recto femoral es además biarticular: participa tanto de la flexión de cadera como de la extensión de rodilla. Por ello, las demandas mecánicas sobre él cambian considerablemente según la posición simultánea de ambas articulaciones y según el gesto deportivo. Una lesión central con participación tendinosa no debería recibir automáticamente el mismo tratamiento que una lesión periférica predominantemente muscular del mismo recto femoral.
Finalmente, pensemos en una lesión miofascial del gastrocnemio medial. En este caso, la relación anatómica con el epimisio y la fascia periférica adquiere especial relevancia. Desde BAMIC puede conceptualizarse dentro de las lesiones de localización miofascial, mientras que el modelo histoarquitectónico permite analizar con mayor detalle qué nivel de tejido conectivo está involucrado. Nuevamente, aunque pueda presentar una extensión similar a las lesiones anteriores, no representa el mismo daño tisular ni ocurre dentro de la misma arquitectura.
Esta nueva forma de clasificación obliga también a recuperar conocimientos de anatomía y biomecánica que durante mucho tiempo fueron tratados como información descriptiva. No todos los músculos poseen la misma arquitectura y, por lo tanto, no todos responden de igual manera a una determinada demanda mecánica.
Los músculos pueden presentar arquitecturas fusiformes, pennadas, bipennadas, multipennadas o más planas. Algunos poseen fascículos relativamente largos y otros fascículos cortos asociados a una gran área fisiológica de sección transversal. Algunos presentan tendones centrales largos; otros, amplias aponeurosis periféricas. Existen músculos monoarticulares y biarticulares, y la cantidad de articulaciones atravesadas modifica las condiciones de longitud bajo las cuales deben producir fuerza.
La longitud fascicular, el ángulo de pennación y el área fisiológica de sección transversal condicionan diferentes aspectos de la función muscular. Del mismo modo, la composición de fibras musculares, aunque no determina de manera aislada la función de un músculo, contribuye a sus características metabólicas y contráctiles. Tampoco son iguales los brazos de momento ni la ventaja mecánica que posee cada músculo a diferentes ángulos articulares. Por ello, reducir la rehabilitación a “fortalecer el músculo lesionado” resulta fisiológicamente demasiado inespecífico.
Una lesión de un músculo largo y biarticular expuesto a importantes cambios de longitud durante movimientos de alta velocidad plantea demandas distintas de las de un músculo profundo, predominantemente postural o con una gran sección transversal fisiológica. Del mismo modo, una lesión que compromete un tendón intramuscular largo no debería analizarse igual que una lesión periférica limitada principalmente al componente muscular.
Esta diversidad arquitectónica también ayuda a explicar por qué no debería existir un protocolo universal para las lesiones musculares. Los principios generales de rehabilitación pueden ser compartidos, pero la selección de ejercicios, posiciones articulares, magnitudes de fuerza, velocidades, tipos de contracción y progresión hacia acciones deportivas debería relacionarse con las características del músculo afectado y con la arquitectura lesionada.
Uno de los mayores riesgos de cualquier clasificación es utilizarla como una predicción determinista del tiempo de retorno. La información anatómica puede contribuir al pronóstico, pero no debería transformarse en una equivalencia rígida entre un determinado grado y una cantidad exacta de días.
El pronóstico de una lesión muscular depende de múltiples dimensiones. La extensión longitudinal y transversal del daño aporta información, pero debe interpretarse junto con la arquitectura comprometida. Una lesión predominantemente muscular y una lesión que alcanza un tendón intramuscular pueden presentar dimensiones semejantes y, sin embargo, representar diferentes alteraciones del sistema de transmisión de fuerza. El grado de participación de la matriz extracelular también resulta relevante desde la perspectiva histoarquitectónica propuesta por Balius et al.
A estas características debemos agregar qué músculo se lesionó y dónde ocurrió la lesión dentro de él. Una lesión proximal no necesariamente se comporta igual que una distal, y una lesión central no necesariamente es equivalente a una periférica. Tampoco podemos separar estos datos de la función que ese músculo debe desempeñar. El requisito funcional para retornar al deporte de un velocista es muy diferente del de una persona físicamente activa que no necesita exponerse a sprint máximo.
El mecanismo de lesión también aporta información. Una lesión producida durante sprint máximo, una lesión asociada a un gesto de golpeo y una lesión ocurrida durante una acción de gran elongación pueden someter a los tejidos a condiciones mecánicas diferentes. Comprender el mecanismo permite formular hipótesis sobre qué capacidad del sistema fue superada y, consecuentemente, qué capacidad deberá ser reconstruida durante la rehabilitación.
La historia previa del deportista tampoco puede ignorarse. Una lesión primaria y una recurrencia sobre una región previamente lesionada no representan necesariamente el mismo escenario biológico y mecánico. La existencia de lesiones previas, el tiempo transcurrido desde ellas y la exposición reciente a las demandas deportivas forman parte del contexto clínico.
Durante la rehabilitación, además, el pronóstico inicial debe actualizarse continuamente. La evolución de los síntomas, la recuperación del rango de movimiento, la capacidad de producir fuerza, la tolerancia a diferentes longitudes musculares y velocidades de contracción, y la respuesta a incrementos sucesivos de carga proporcionan información que una resonancia obtenida al comienzo del proceso no puede ofrecer.
En el deporte de alta velocidad adquiere especial importancia la capacidad de tolerar velocidades progresivamente mayores. Un deportista puede recuperar fuerza isométrica o realizar ejercicios de gimnasio sin síntomas y continuar sin estar preparado para las tasas de carga y condiciones mecánicas que aparecen durante el sprint máximo. De manera semejante, en deportes multidireccionales deben recuperarse progresivamente aceleraciones, desaceleraciones, saltos, aterrizajes, cambios de dirección y gestos técnicos específicos.
Por lo tanto, el tiempo de retorno deportivo no debería deducirse únicamente de la clasificación inicial. La clasificación ayuda a establecer qué se lesionó y puede contribuir a construir una hipótesis pronóstica; la evolución clínica y funcional permite revisar esa hipótesis durante todo el proceso.
El valor clínico de una clasificación aparece cuando modifica nuestra comprensión del problema y, potencialmente, nuestras decisiones. Conocer que una lesión compromete predominantemente tejido muscular, una interfaz miotendinosa, una aponeurosis central o una región miofascial permite formular hipótesis diferentes sobre las estructuras que deben recuperar capacidad de carga.
Esto no significa que exista un ejercicio específico para cada clasificación BAMIC ni que una determinada localización histoarquitectónica determine automáticamente un protocolo. La evidencia disponible no permite establecer una correspondencia tan sencilla. La clasificación debe funcionar como una parte del razonamiento clínico, no como una receta terapéutica.
El tratamiento debe recuperar progresivamente la capacidad del músculo para producir, absorber y transmitir fuerzas dentro de las condiciones en las que deberá funcionar. Para ello debemos considerar posiciones articulares, longitudes musculares, magnitudes de fuerza, velocidad de contracción, componentes excéntricos y concéntricos, ciclo estiramiento-acortamiento y, finalmente, acciones específicas del deporte.
En una lesión de la cabeza larga del bíceps femoral de un velocista, por ejemplo, llegará un momento en que la exposición progresiva al sprint será indispensable. En una lesión del recto femoral de un futbolista, además de recuperar fuerza, deberán incorporarse progresivamente las demandas asociadas a carrera rápida y golpeo. En una lesión del sóleo de un corredor, la capacidad de tolerar repetidamente grandes cargas durante la carrera tendrá una relevancia que no puede reproducirse completamente mediante una prueba aislada de fuerza.
La rehabilitación moderna de una lesión muscular debería, por lo tanto, surgir de la interacción entre biología, anatomía, biomecánica y función deportiva.
El avance desde las clasificaciones tradicionales hacia Múnich, BAMIC y los modelos histoarquitectónicos no consiste simplemente en aumentar el número de categorías. El cambio fundamental es epistemológico: hemos pasado de intentar resumir una lesión mediante su magnitud a intentar comprenderla como una alteración localizada dentro de un sistema biológico y mecánico complejo.
El Consenso de Múnich permite diferenciar cuadros funcionales de lesiones estructurales y ordenar la terminología. BAMIC agrega información sobre severidad y localización anatómica, incluyendo específicamente la relación con estructuras miofasciales, musculotendinosas e intratendinosas. El modelo de Balius profundiza todavía más al considerar la arquitectura de la matriz extracelular y las diferentes uniones mioconectivas.
Ninguna de estas clasificaciones, por separado, contiene toda la información necesaria para tratar a un deportista. Su utilidad aumenta cuando se integran con la historia clínica, el mecanismo lesional, la anatomía específica del músculo, las características funcionales del deportista, las demandas de su disciplina y su evolución durante la rehabilitación.
En consecuencia, el antiguo diagnóstico de “desgarro grado II” debería considerarse apenas el comienzo de una descripción, no su conclusión. Para interpretar adecuadamente una lesión necesitamos conocer qué se lesionó, cuánto se lesionó, dónde ocurrió, qué componente mioconectivo está involucrado, qué función cumplía esa estructura y qué demandas deberá volver a tolerar.
La clasificación deja entonces de ser un procedimiento destinado únicamente a asignar un nombre a la lesión y se convierte en una herramienta para construir una representación más precisa del problema clínico. Y cuanto más precisa sea esa representación, mejores serán las preguntas que podamos formular sobre el pronóstico, la progresión de cargas y el retorno al deporte.
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