Dolor musculoesquelético desde la perspectiva psicosocial
Por Lic. Santiago Demarchi
El dolor es una experiencia subjetiva, desagradable y multifactorial, no una simple señal de daño tisular. Esta definición, hoy ampliamente aceptada, entra en conflicto con la forma en la que históricamente se ha entendido y comunicado el dolor dentro del ámbito de la salud.
Durante siglos, el pensamiento cartesiano —descripto por René Descartes en El tratado del hombre— instaló una visión mecanicista del cuerpo humano: una lesión estructural generaba una señal que viajaba hacia el cerebro y se manifestaba como dolor. Este modelo lineal (daño → dolor) fue útil en ciertos contextos, pero resultó claramente insuficiente para explicar el dolor persistente.
La evidencia moderna ha puesto en jaque esta relación directa. Cholewicki, en su debate publicado en JOSPT (2019), plantea una crítica clara: incluso con décadas de investigación biomecánica, no hemos logrado explicar ni tratar eficazmente el dolor lumbar crónico desde un enfoque puramente estructural. La biomecánica aporta información, sí, pero no explica por qué el dolor persiste, fluctúa o aparece en ausencia de daño.
Uno de los argumentos más sólidos contra el modelo estructural clásico proviene de los estudios de imagen. Numerosas investigaciones muestran hallazgos “patológicos” (hernias discales, protrusiones, cambios degenerativos) en personas completamente asintomáticas, mientras que otros pacientes con dolor intenso no presentan alteraciones relevantes.
Este fenómeno no es exclusivo de la columna. En el hombro, por ejemplo, Lewis (2011) cuestiona la noción del subacromial impingement syndrome como causa mecánica del dolor, planteándolo incluso como una “ilusión clínica”. Revisiones más recientes sobre dolor de hombro y manguito rotador (Lo et al., 2023; Kuhn, 2013) refuerzan esta idea: la presencia de cambios estructurales no predice dolor, ni severidad, ni discapacidad.
Entonces, si la estructura no explica el cuadro… ¿qué lo hace?
La literatura científica es contundente al señalar que los factores psicológicos y sociales juegan un rol central en la aparición, intensidad y cronificación del dolor musculoesquelético.
Vargas-Prada y Coggon (2015) demostraron que variables como la somatización, el distrés psicológico, la depresión y las creencias negativas sobre el dolor están más fuertemente asociadas a la discapacidad que muchos factores físicos. En la misma línea, Dunn et al. (2024), en una umbrella review, identificaron al miedo-evitación, el catastrofismo, el bajo apoyo social y el estrés como predictores consistentes de dolor musculoesquelético crónico.
El catastrofismo —expectativas exageradamente negativas sobre el dolor— se asocia a mayor intensidad de dolor, mayor activación del sistema nervioso y peor respuesta al tratamiento. No es una opinión: es un hallazgo repetido en múltiples estudios.
El modelo de miedo-evitación explica cómo el dolor deja de ser una señal informativa y pasa a convertirse en una amenaza. Pacientes con kinesiofobia evitan el movimiento, reducen su actividad física y refuerzan un círculo vicioso de dolor, miedo y discapacidad. Este patrón se observa de manera consistente en dolor lumbar, cervical y de hombro.
Rossettini y colegas (2019) describen cómo la interacción terapéutica, el contexto y el contacto humano influyen directamente en la experiencia del dolor. El lenguaje utilizado por médicos y kinesiólogos puede modular el dolor para mejor… o para peor.
Mensajes alarmistas, diagnósticos sobredimensionados o explicaciones centradas exclusivamente en el daño estructural actúan como nocebos, aumentando la percepción de amenaza y la sensibilización al dolor.
Los estudios cualitativos aportan una perspectiva clave. Gillespie et al. (2017) mostraron que pacientes con dolor de hombro construyen su experiencia a partir de lo que entienden sobre su cuerpo, lo que les dijeron los profesionales y lo que escuchan en su entorno. De forma similar, Camper (2016) evidenció que pacientes con dolor espinal crónico esperan, más que técnicas, explicaciones claras, contención y seguridad.
Esto refuerza una idea central: el dolor no ocurre en el vacío, ocurre en personas, con historias, miedos, trabajos, presiones sociales y experiencias previas.
En este contexto, la desinformación se vuelve peligrosa. Atribuir automáticamente el dolor a una “hernia”, una “lesión” o un “desgaste” sin un análisis clínico serio no solo es incorrecto, sino potencialmente dañino.
No se trata de desacreditar a nadie, sino de asumir una responsabilidad: no todo el mundo está capacitado para opinar sobre dolor, y mucho menos para explicar sus causas. El dolor es complejo, dinámico y multifactorial; reducirlo a una imagen o a una etiqueta diagnóstica simplista perpetúa el problema.
Cada vez más evidencia sugiere que, en muchos casos, el principal problema no es el tejido, sino el miedo. Miedo a moverse, a entrenar, a cargar peso, a vivir con normalidad. El sistema nervioso aprende a protegerse, interpreta el movimiento como amenaza y genera dolor, aun sin daño estructural activo.
Desde esta perspectiva, tratar únicamente la “estructura” no solo es insuficiente: es un error conceptual.
Negar la influencia de lo psicosocial en el dolor musculoesquelético hoy ya no es una postura científica, es una resistencia al cambio. La evidencia muestra que el dolor se construye a partir de factores biológicos, psicológicos y sociales, y que ignorar cualquiera de ellos limita el abordaje terapéutico.
Comprender el dolor no implica dejar de lado la anatomía, sino ponerla en contexto. El verdadero desafío es dejar de buscar únicamente “qué está roto” y empezar a entender por qué duele.
